Formulario de Inscripción

Dirección General de Asuntos Institucionales

Registro Provincial de Grupos, Organizaciones de la Sociedad Civil y Redes con trabajo en VIH, Hepatitis Virales, ITS y Tuberculosis

Codigo

1 - Nombre de la Organización o Red: *

2 - Domicilio: *

Nro.: *

Barrio: *

Localidad: *

Nro. de Teléfono: *

Correo electrónico: *

3 - Sede institucional: *

4 - Tipo de Organización: *

5 - Fecha de Inicio de actividades: *

6 - Días y horarios de atención: *

7 - Personería Jurídica Nro.:

Personería Jurídica fecha:

8 - Fecha de la última memoria y balance contable aprobado:

9 - Nro. de CUIT de la Organización:

10 - Plazo vigencia de autoridades en años: *

11 - Objetivos generales de la Organización/Red (describir brevemente): *

12 - Área temática (VIH, ITS, Hepatitis Virales, TBC): *

13 - Datos de autoridades de la Organización/Red (Apellido, nombre, cargo) *

14 - Datos de los Referentes/Representantes de la Organización/Red con Trabajo en VIH, HV, ITS, TBC (Apellido, nombre, dirección de mail, teléfono) (Adjuntar C. V. breve).

Titular: *

Adjuntar C.V. Titular (PDF): *

Suplente: *

Adjuntar C.V. Suplente (PDF): *

15 - Actividades realizadas por la Organización/Red en el último año (Breve descripción): *

16 - Actividades en las que participó la Organización/Red en el último año (Breve descripción): *

17 - ¿Cuáles son los servicios y/o actividades que desarrolla sobre la temática eje?: *